NEJM:减肥手术治疗肥胖糖尿病更胜一筹

2012-03-31        医脉通
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  据《新英格兰杂志》3月26日在线发表的2项随机试验结果,对肥胖合并2型糖尿病患者,减肥手术比传统药物治疗在减轻体重方面的治疗效果好很多。

  研究作者之一Geltrude Mingrone博士来自意大利罗马天主教大学医学教授,是肥胖和代谢病领域的首席专家,他表示,减肥手术在减轻体重的同时能有效控制血糖水平和胆固醇水平,其独有的优势使其成为肥胖合并2型糖尿病患者的理想治疗方法。

  据WHO统计,2010年全球人口中约8.3%患有2型糖尿病,到2030年全球2型糖尿病患病率预计会增长至9.9%。

  接近1/4(高达23%)的病态肥胖患者同时患有2型糖尿病,此类患者的治疗困难重重,主要是因为在使用胰岛素和其他降糖药治疗的同时往往会额增加患者的体重。慢性病通常会带来很大的医疗负担,相比之下,减肥手术对肥胖合并糖尿病患者而言很划算。

  意大利的研究

  第一项随机试验中,意大利天主教大学的研究人员招募了60名严重肥胖并伴有2型糖尿病的患者(体重指数(BMI)> 35 kg/m2),年龄在30-60岁间。受试对象被随机分成3组,胃肠旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)治疗组、胆胰分流术(bilopancreatic diversion , BPD)治疗组和常规药物治疗组。常规治疗组会进行个体化的药物治疗和严格控制的饮食习惯及生活方式干预。

  自试验开始后的2年的研究期间,药物治疗组的患者无一进入糖尿病缓解期,而BPD治疗组和RYGB治疗组分别有95%和75%的患者进入或维持在糖尿病缓解期,可以停止所有的糖尿病药物治疗。患者的年龄、性别、术前BMI、糖尿病病程,手术后减轻的体重不是糖尿病缓解期的预测因素。

  Mingrone博士说,这些研究结果证实减肥手术对2型糖尿病的影响归因于手术的机制而不是减肥的后果。研究通过哪种手术更有利于治疗糖尿病的确切机制可能更有助于了解这种疾病。

  本次研究中使用减肥手术治疗的大部分患者在血糖和血脂控制上都有改善,这提示手术治疗可以降低心血管疾病的风险。

  减肥手术最初仅被用于减轻体重,但现在发现手术是一种非常优秀的治疗糖尿病和代谢性疾病的方法。

  据1991年NIH指南,对2型糖尿病患者采用减肥手术治疗的诊断标准是患者BMI大于35 kg/m2.

  在人群研究中,BMI可以体现糖尿病发病风险,但在个体患者中,BMI并不能说明糖尿病的严重性、导致并发症的潜在可能性和疾病的发病机制。鲁比诺博士说。这项研究证实,完全用BMI水平来断定糖尿病患者是否有必要手术,在医学上是不适当的,现在迫切的需要为患者制定更合适的判断标准。

  对应文献:Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200111.

  美国的研究

  第二项随机对照试验中,来自美国克利夫兰诊所-肥胖与代谢研究所的Philip R. Schauer博士及其同事,招募了150名不可控制的2型糖尿病患者。受试对象被随机的分为3组:药物治疗组、RYGB治疗组和胃切除手术组。平均年龄为49±8岁,平均的基线HbA1c水平为9.2%±1.5%。

  主要研究结果为,治疗12个月后HbA1c降至6.0%或更低,药物治疗组、RYGB治疗组和胃切除手术组中达到此标准的患者比例分别为12%、42%和37%。尽管3组的血糖控制均得到改善,但手术治疗组在改善血糖控制、体重减轻和改善胰岛素抵抗稳态模型评估上效果更显著。

  研究人员提出,需要更深入的研究以确定手术治疗患者改善的病程。

  对应文献:Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200225.

  临床意义

  在随刊述评中,来自澳大利亚墨尔本贝克IDI心脏糖尿病研究所的Paul Zimmet博士评论到,外科手术还不能被普遍认为是肥胖和2型糖尿病患者的灵丹妙药。

  述评中指出,两项研究最重要的限制在于样本量相对较小,研究持续时间短。此外,减肥手术与围术期的风险和潜在的长期微量营养素缺乏症相关,这两个问题都需要考虑进来。

  Paul Zimmet博士认为,减肥手术的治疗效果目前尚需要更多的研究支持,尤其是可以对减肥手术成功率、缓解期的预期病程和长期的并发症进行预测的研究。同时,各类减肥手术的成功经验表明,手术更应该成为肥胖合并2型糖尿病患者的早期治疗方法,而非最终的治疗手段。

  对应文献:Surgery or medical therapy for obese patients with type 2 diabetes? N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJM1202443.

 
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(责任编辑:赖静妮)

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