腕关节舟月不稳定的治疗进展

2010-08-05        
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  舟月不稳定是常见的一种腕关节不稳定类型。 1986年 Armstrong &Linscheid 首先报道舟月关节不稳定的临床表现、影像学诊断和损伤机制。

  1、舟月韧带的组织结构和解剖

  生理状态下:舟骨偏于掌屈,月骨背伸倾向。所以两者之间的稳定主要依靠舟月间韧带。

  SLIL位于舟、月骨相对关节面之间,连接关节面的掌侧缘、近侧缘和背侧缘。SLIL在舟月骨间关节远侧缘无韧带附着,舟月骨间关节向腕中关节开口。SLIL的掌侧、近侧和背侧部分均和舟、月骨的表面形成光滑的弧面,舟、月骨之间由韧带联系的部分形成一定程度的凹陷。

  SLIL的近侧部切断后,舟月关节稳定性不受到明显影响,再切断掌背侧部,则舟、月骨之间在腕屈伸、尺桡偏或在关节被牵拉后产生明显相对运动,舟月骨间关节稳定性受影响。

  2、舟月不稳定的损伤机制

  单纯的舟骨半脱位与月骨周围脱位的损伤机制是一致的。

  3、舟月不稳定的分级

  传统的舟月不稳定是指在静态X线上舟骨和月骨的对线异常。

  后来发现在应力条件下其对线才发生异常或出现症状,称为动态舟月不稳定。

  现在舟月不稳定的定义扩展未舟月关节出现有症状的功能丧失,不能负重,以及在其活动范围内运动异常,它包括了一系列由轻到重的损伤,而不是一种全或无的状态。

  1级隐性不稳定 部分slil的损伤。

  2级动态不稳定 除了slil部分损伤还有部分掌侧外部韧带损伤。

  3级舟月分离 slil完全损伤 舟月间隙>=3mm 舟月角>=70度

  4级近排腕骨背伸不稳定 disi 并发有其他韧带的损伤,舟月间隙>=3mm 舟月角>=70度桡月角>=15度 头月角<=-15度

  5级继发于舟月关节功能障碍的腕骨塌陷 slac

  4、舟月不稳定的治疗和手术选择

  ①隐性(1级)舟月不稳定的治疗 腕关节镜下实施slil热紧缩术。特殊的并发症。支具制动

  腕背隐性腱鞘囊肿也是一种舟月不稳定,因为它提示slil背侧存在薄弱点。一般腕关节镜或者开放手术切除。无需修补slil。

  ②舟月韧带的修复与重建

  动态型(2级)和舟月分离型(3级),保守治疗效果差。复位后克氏针内固定,多数需要韧带修复和重建。

  韧带修复办法:a断裂韧带直接缝合b一端附着点撕脱采用转孔缝合法修复或者采用骨锚法修复。

  韧带重建的方法:a关节囊紧缩和肌腱编制。

  Blatt关节囊紧缩术及背侧腕骨间韧带(dic)紧缩术。

  四骨韧带重建术及舟月韧带肌腱编织术

  舟月背侧韧带是维系舟月稳定的最主要部分。

  有人尝试用两组骨锚将一段肌腱固定于舟骨的背面来重建slil。植入肌腱与骨质结合不牢,张力低。

  有人利用桡舟韧带一端附着于舟骨另一端附着于桡骨远端的特点,切断部分桡骨端附着点,将其转为并用骨锚固定于月骨背面,从而拉紧舟月骨。力线不理想。

  有人利用游离的骨-支持带-骨复合自体组织移植,螺钉固定。唯一缺陷就是韧带强度稍差。

  ③关节融合术

  对于siac&disi 已经有骨性关节炎表现(oa)采用关节融合术

  选择关节融合术前 腕关节镜对融合方式的选择非常重要。

  未见患腕oa表现 头舟融合(愈合率低)或者舟骨大小多角骨融合。

  桡腕关节oa表现 舟骨切除+四骨融合(月三角头钩)

  桡腕和碗中关节oa表现近排腕骨切除。

  全腕关节融合为终极治疗方案

  5 骨间神经切断术

  对于某些特殊要求的患者采用。近期疗效好。此手术后腕关节失去疼痛保护使后期骨性关节炎的发生和发展加快。

  6 人工假体置换术

  处于探索阶段

  20世纪80年代 硅胶舟月骨假体有临床应用 容易磨损可以导致硅胶滑膜炎和假性周围溶骨病 已经被弃用.近来 由高温石墨制作的舟骨假体已经解决了材料学方面的问题,但是由于不能重建slil所以主要应用于继发于舟骨不愈合的腕骨塌陷。

(实习编辑:许庆)

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