39医萃系列

压力性溃疡病人的评估(一):危险性评估

2011-10-23        中山大学第一附属医院难愈性创面科研组
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  压疮的防治—直是困扰临床医护人员的重大难题。压力性溃疡一经形成,便难以愈合。对可能发生压力性溃疡的危险人群进行压力性溃疡危险性评估,并对有潜在危险,尤其是高度危险者施以适当的护理措施和仪器,可以有效预防压力性溃疡的发生。目前压力性溃疡病人的评估主要为危险性评估及压力性溃疡局部评估。本研组认为压力性溃疡病人的评估应包括:患者压力性溃疡危险性评估、患者整体情况评估、压力性溃疡局部评估及预后的评估四部分,并且新提出重度压力性溃疡创面局部评估的“海岸解说法”。

  一. 压力性溃疡危险性的评估

  压力性溃疡的主要高危人群是脊髓损伤患者、脑血管病患者、老年体弱者、营养不良者、腹泻大小便失禁者等,故临床上应该选择性地针对这类患者进行压力性溃疡的风险评估。应用压疮危险因素评估量表( risk assessment scale,RAS)评估病人情况是预防压疮关键的第一步。评估压力性溃疡危险性的评分系统常由几个危险因素组成,如运动能力、大小便失禁、营养、感觉、活动能力等等,将总分加起来,把病人患压力性溃疡危险性分为高危险、中度危险、低危险和无危险。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后,对高危病人实行重点预防,可使医疗资源得以合理分配和利用,是有效护理干预的一部分。在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有Norton评分量表、Braden评分量表、Waterlow评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden两种量表,尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS,其敏感性和特异性较为平衡,目前已在世界上多数医疗机构中应用。

  1.Norton评分量表

  该量表是Norton及同事们于1962年制订的,包括5个参数,每项1~4分,总分为20分,说明没有压力性溃疡发生的可能;15~19分为有可能发生压力性溃疡;≤14分者有发生压力性溃疡的高危险。Norton量表对高危人群有一定的鉴别能力但综合能力不足;且其特异性和灵敏度不高;该量表是在研究如何预防老年患者发生压力性溃疡时而提出的,未涉及其他引起压力性溃疡的原因,故有其局限性,该量表的主要容见表-2。

  2.Braden评分量表

  该评估量表包含6个被认为是压疮发生的最主要危险因素,即感觉、活动、潮湿、运动能力、营养、摩擦力和剪切力。每个因素分为4个分值等级(1-4分),仅摩擦和剪力为3个分值,总分6~23分,评分分值越少,压疮发生的危险性越高。Braden评估量表的内容和项目与老年人压疮的形成因素相符,且特异性和灵敏性较高,适用于老年及内外科的患者,是适用较广的量表。该量表具体内容见表。

  3.Waterlow评分量表

  滑铁卢(Waterlow)评分量表的内容及分值构成见表-4。按表中提供的状况评分,然后将其相加。若总分>10,说明有压力性溃疡发生的危险性;>15有高危险性;>20有极高危险性。该量表特异度低,但敏感度却达100%。

  4.其他量表

  德国于2005年提出Care Dependency Scale (CDS),此量表包括活动能力、自行穿衣、卫生及危险的逃避能力几个方面;日本则于2008年提出了ICU专用评估表Suriadi and Sanada (S.S.) scale;其它评估量表此还有Douglas量表、Medley量表、Anderson评分量表、Cubbin和Jackson评分量表等,均为较常用于评估压力性溃疡危险性的工具。

 
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(责任编辑:颜子力)

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