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压力性溃疡病人的评估(三):局部及预后评估

2011-10-23        中山大学第一附属医院难愈性创面科研组
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  压力性溃疡的局部评估

  压力性溃疡的局部评估包括准确评价压力性溃疡的分期、大小、部位、渗出液的评估,分泌物的颜色、性质、有否异物坏死组织、肉芽组织生长情况等。

1.美国压疮顾问小组(NPUAP)的压力性溃疡分期

  2007年2月,美国压疮顾问小组重新定义了压力性溃疡的含义及压力性溃疡的分期,在原有的四期基础上增加了深部组织损伤期及不可分期,总共分为六期。

  第一期:通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑,但皮肤是完整的。

  第二期:该期表现为部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡,底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面;也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。

  第三期:全层皮肤缺失,皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露,可有坏死组织但组织缺失的深度未知,此期也可包括瘘管和隧道。

  第四期:全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露,创面可布满坏死组织和焦痂,通常存在瘘管和隧道。

  不可分期:缺损涉及组织全层,但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂(黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色)所覆盖。

  深部组织损伤期:由于压力或\和剪切力造成皮下软组织受损,在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域,或形成充血性水疱。与邻近组织相比,该区域的组织可能会先出现疼痛,硬肿,糊状,潮湿,皮温较冷或较热等表象。

2.美国压疮顾问小组(NPUAP)的压力性溃疡PUSH TOOL评分

  压力性溃疡创面的好转不能用上述逆转的分期来表示,因为压力性溃疡的愈合是通过伤口的收缩和疤痕组织的形成来完成的,而不是通过肌肉、皮下脂肪和真皮再生完成的。如第四期压力性溃疡经治疗好转后并不能逆转到到第三期或者第二期,所以需要另的途径来对创面的好转情况进行评估。1997年,美国压力性溃疡顾问委员会(national pressure ulcer advisory panel ,NPUAP)推出了Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH)评分 ,随后进行了相应的修改后 就一直延用到现在。该评分是根据伤口的大小、渗出量以及组织类型进行评估压力性溃 疡愈合情况的一种有效、简便、灵敏、实用的工具。

3.欧洲慢性创面分期系统

  欧洲采用的创面分期系统也是评估压力性溃疡愈合情况的一种有效、简便、灵敏、实用的工具。该分期系统根据创面愈合过程中基底的颜色分为黑期、黄期、红期、粉期。现代新型敷料治疗过程中的选择指南即遵循此分期系统。

  在黑期,创面覆盖较多坏死组织或黑色焦痂,呈干性坏死或有小部分溶解,创面可有极少量肉芽组织存在。

  在黄期,创面大多数坏死组织已清除,创面存在组织缺损,创面基底部可见黄色腐肉,可有少量陈旧性肉芽组织,黯淡无光泽。

  在红期,组织水肿消退,创面基底部可见较多新鲜肉芽组织增生,色泽红润,有光泽,碰之出血。

  在粉期,创面呈现粉红色,新生肉芽组织基本填满创面缺损,上皮在肉芽组织表面比较明显的向创面中央爬行增生。

  欧洲的创面分期系统反应了创面愈合的渐进演变过程。

4.我们难愈性伤口研组提出的海岸解说分期法

  经过多年的临床实践积累,我们难愈性伤口科研组根据基底肉芽组织与上皮之间关系提出压力性溃疡评估的海岸解说分期法。这种方法对大面积的严重四期压疮有着独有的优势,特别适用于创面上肉芽组织处于不同时期四期压疮患者。它能动态的、直观的评估及预测创面的愈合情况,为治疗方法的选择提供依据。海岸解说分期法将创面分为4种类型:浅滩、海岸、悬崖及海洞(图2-3,图2-4)。

 

  ①浅滩:创缘上皮与创底肉芽组织基本持平。此种类型上皮将很快将创面覆盖,即所谓“肌平皮长”,此时可用表皮生长因子促进上皮组织的爬行。

  ②海岸:创缘上皮与创底肉芽组织倾斜角度较“浅滩”大。此种类型上皮生长速度慢,可用上皮生长因子促进其爬行,VAC法促进肉芽组织生长,加快此种类型将向浅滩转化。

  ③悬崖:创缘上皮与创底肉芽组织呈90度垂直。此种类型上皮停止生长,可用VAC的方法去除坏死组织,促进肉芽组织生长,使其向海岸类型转化。

  ④海洞:创缘上皮与创底肉芽组织间存在潜行的空隙,创缘上皮游离。此种类型上皮停止生长。可用VAC的方法促使肉芽组织生长,向悬崖类型转化。

  从图可以看出,一位大面积严重四期压疮患者经过3周治疗后,可见浅滩、海岸均较前明显好转,部分已经愈合;海岸向浅滩类型转化;悬崖向海岸类型转化;而悬崖及海洞的上皮停止生长。

  5.我们难愈性伤口科研组提出的压力性溃疡的“烂苹果”现象

  在临床实践中我们经常发现患者及家属、甚至一些医务人员往往对压力性溃疡的严重程度认识估计不足,总认为压力性溃疡比较浅揉一揉、简单涂点药就能够治治愈,甚至在一些教科书和某些国外压力性溃疡治疗敷料的说明书中,以及一些压力性溃疡专题网站上都有类似的情况。比如当看到皮肤已形成黑痂,总认为黑痂一掉创面就可以愈合,这往往造成家属不愿意接受必要治疗和不理解黑痂实际就是深部组织已形成严重的变性损害的表现;而医务人员对病情估计不足也给实际治疗带来困难。虽然目前在一些动物实验上有一些此方面的证据,但在临床上由于检测手段的局限性还远远不足以认识到问题的严重性。为了对深部组织损伤更加形象的认识,我们科研组提出了“烂苹果学说”:即用一只烂苹果形象的比喻深部组织损伤,从图2-5、图2-6中可以看出表面苹果皮尚完整, 但内部却已腐烂致平果核而且面积更大。

  我们知道骶尾部、坐骨结节等是压力性溃疡的好发部位,其解剖结构层次由外到内分别是骨、肌肉、皮下脂肪、真皮及表皮。皮肤(表皮和真皮)自古以来都被认为是非常坚韧的,人们用动物的皮肤来做鼓面,编织绳索,做腰带等等就是最好的证明;皮下脂肪组织血供较差,肌肉组织血运次之,抗损伤能力较弱。

  

  长期卧床患者,持续性压力施加于骨突部位,可以以锥形梯度的方式由浅入深地由体表传播到骨下,即压力由锥尖(皮肤和皮下)经锥体(肌肉)再分散到锥底(骨突部位)而分散压缩力。因此,坏死组织的最大程度是深部,在骨的分界面而不在皮肤表面。而且不同的组织对压迫有不同的敏感性,肌肉组织比皮肤更难以耐受压力,更容易发生水肿、坏死。从细胞水平来看,损伤可以引起肌纤维中的收缩蛋白崩解,细胞膜和核膜破裂,随之而来的就是炎症反应。因此脂肪、肌肉已经发生的坏死比皮肤丢失区域的表现的面积更大,程度更严重。这也说明压力性溃疡可能是自内而外,从肌肉层到皮肤的病变过程。这可能是Ⅳ期压力性溃疡呈“火山口”状的合理解释,也是NPUAP对压力性溃疡分期做出新解释的理论依据。

  总之,临床实践中,患者家属及医务工作者如果看见患者皮肤已经损伤(3期和4期压力性溃疡时),要认识到在黑痂之下可能已经形成广泛的潜行的深部组织损害。我们相信大家看过上面那个“烂苹果”后,对深部组织损伤的认识一定有了更形象、更深刻、更直接的了解与认识,从而更加准确的知道临床治疗工作。

  压力性溃疡患者预后的评估

  关于压力性溃疡患者预后的评估仍待研究,目前尚未有评估预后的因素及量表,但有研究表明制定及执行压力性溃疡的预防方案能改善患者的预后。

 
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(责任编辑:颜子力)

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