39医萃系列

波浪床防治压力性溃疡的系统疗法

2011-8-16    王维平 何名钎    
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  【摘要】 目的 系统阐述以波浪床为基础的压力性溃疡防治三层次理念的系统疗法(波浪床是压力性溃疡防治的基础,各种疾病的治疗及全身情况的改善,封闭式负压引流(VAC)为主的压力性溃疡的局部治疗) 。方法 利用 2004~2008年本课题组通过压力性溃疡防治三层次理念的系统疗法治疗的实际病例,采用资料回顾法、文献分析法、实证分析法,对进统计分析。结果 波浪床防治压力性溃疡系统疗法可预防压力性溃疡及减轻医护人员的工作量,促进肉芽组织生长及加速创口的愈合。结论 波浪床防治压力性溃疡系统疗法的三层次理念为压力性溃疡的系统治疗指南提供了参考,但尚需大量临床研究证明和完善。

  【关键词】 波浪床、压力性溃疡、预防、治疗、系统疗法、封闭式负压引流

  Systemic therapy of prevention and treatment for pressure ulcer withwaves bed 

He Ming-qian Wang Wei-ping

  【Abstract】 Objective To establish the frame of the "Three layer theory"of the systemic therapy of prevention and treatment for pressure ulcer with waves bed(the waves bed is the foundation of 压力性溃疡 prevention and treatment, treatmentof concurrent disease and improvement of the whold body condition, local therapy of压力性溃疡 like Vacuum-assisted Closure, VAC)。 Method make statistics analysisof the clinical case from 2004 to 2008 in our research team. To adopt the literaturereview method、literature analysis method and evidence analysis method ,apply themin the research . Result The "Three layer theory"of the systemic therapy ofprevention and treatment for pressure can prevent 压力性溃疡 and decreaseworkload. It promote the growth of granulation tissue and promote the healing of 压力性溃疡。 Conclusion The"Three layer theory"of the systemic therapy ofprevention and treatment for pressure ulcer provide reference to the systemicguideline for the trearment of 压力性溃疡,but further researches and supplements areneeded.

  【Key Words】 waves bed pressure ulcer prevention treatment Systemictherapy Vacuum-assisted Closure

  压力性溃疡(Pressure ulcer)仍然是卫生保健机构所面临的共同难题[1].加拿大流病学调查显示:急救医院、非急救医院、综合性医院及社区压力性溃疡患病率分别为25.1%、29.9%、22.1%和15.1%,所有医疗机构的总患病率为26.0%[2].欧洲整体压力性溃疡的患病率为18.1%, 其中I期压力性溃疡为7.6%,骶尾部、足跟为好发部位[3].此外,压力性溃疡还导致患者死亡风险增加两倍[4]

  .幸运的是,美国一项研究证明,建立适当的压力性溃疡预防程序,能显着降低50院内压力性溃疡发病率。

  通过对当前压力性溃疡防治进展及 20 年临床波浪床防治压力性溃疡经验临床研究总结,构建以波浪床为基础的压力性溃疡防治三层次理念的框架,系统阐述波浪床防治压力性溃疡的系统疗法,更有效地帮助医院开展压力性溃疡的防治工作。

  临床材料

  1、一般资料:158 例患者来源于2004 年9 月~2008 年4 月入住中山大学附属第一医院急诊观察区、普内科、广东省交通医院外科病房的Ⅲ-Ⅳ期(根据美国国家压力性溃疡顾问委员会的分期标准的压力性溃疡患者(入院前自带),其中男86 例,女72 例 ;年龄28~83 岁,平均年龄57.4 岁;压力性溃疡sh Tool 评分平均为14.7 分。病例入选标准:压力性溃疡Ⅳ期 ;②Braden's 评分≤17 分;病例剔除标准:①凝血功能障碍;②癌症患者;③伴有严重心、肝、脑、肾脏功能障碍、处于失代偿期的患者;④临终关怀患者;⑤不配合治疗的患者;⑥糖尿病患者。

  2、治疗方法:

  2.1 首先为患压力性溃疡危险性评估及压力性溃疡局部评估。应用本研究提出压力性溃疡病人的评估应包括:患者患压力性溃疡危险性、患者整体情况 、压力性溃疡局部评估、提前康复计划、预的评估,并新提出重度压力性溃疡创面判断的"海岸解说法".

  2.2 波浪床防治压力性溃疡系统疗法的三层次理念的疗法:

  第一层次 :波浪床是压力性溃疡防治的基础。包括①1、2 期压力性溃疡防治及为3、4 期压力性溃疡治疗腾出时间和空间②波浪床的康复治疗。

  第二层次:各种疾病的治疗及全身情况的改善。包括①防治"十大并发症"②原发疾病治疗③全身各器官功能的改善。

  第三层次:压力性溃疡的局部治疗。包括 ①封闭式负压引流(VAC)、②敷料③清创④生长因子的应用⑤延期减张缝合⑥皮瓣转移、植皮。

  3、疗效观察:

  讨论:压力性溃疡的防治是当前医院应高度关注的课题。压力性溃疡预防、治疗需多方面条件:医护人员、医疗资源、医患的训练和教育,它是一个和各科相互联系的系统性大工程,综合性大医院应构建慢性溃疡治疗科。实际上,医院的对压力性溃疡的预防并非做的很好(6)。

  3.1 对于压力性溃疡的认识,众所周知压力是导致压力性溃疡的主要因素,但不同的组织对压迫有不同的敏感性,肌肉组织最敏感,而皮肤受压较耐久。所以当持续性的压力作用于局部时,首先受损的是局部的脂肪与肌肉组织,此时皮肤仅表现为Ⅰ、Ⅱ度压疮,这种现象我们称之为烂苹果征象,即表面尚未破溃,但内部软组织已有相当范围的破坏。对于这种烂苹果现象,往往患者家属认识不到,甚至许多医护人员也未认识到病灶的严重程度,治疗方案和认识往往不够,直到组织液化才认识到创面的严重性。所以在临床上Ⅰ、Ⅱ度压疮时,此时的脂肪、肌肉组织已受损变性。如果不及时解除压力,必然会向Ⅲ度压疮发展,容易感染就会发生甚至脓毒血症。所以对压力性溃疡的早期评估、及时干预,打断压力性溃疡形成的病理过程就十分重要了,这也是我们系统疗法中非常提倡的。

  3.2 在我们的系统疗法中波浪床是压力性溃疡防治的基础,波浪床的主要结构和原理为(7):通过床面上16 根起伏条的上下规律起伏,产生自床尾向床头运动的多组正弦"波浪"使人体与床面接触部位不断变换,将持续受压转变为动态循环压力(波动周期为12 秒)。每个周期内骶部、大转子分别有5.32、5.48 秒的时间低于标准床的压力,这段低于标准床压力的时间段有利于反应性充血的出现和对缺血的补偿。保护性充血反应可有效补偿高压力时的缺血,动态循环作用模52式有利于减低或消除持续压力对组织结构及功能的损害。

  在治疗压力性溃疡的同时,我们十分强调康复前移在压力性溃疡的整个治疗过程中占有非常重要的地位,波浪床在临床实践中总结出一套康复的理念及程序:平卧位及半坐卧位:保证患处绝不受压,其他部位新发压力性溃疡 ----逐步离卧床状态,将压力性溃疡"旷置",臀部避免压力性溃疡新发----椅子扶坐:逐步离床活动,局部不再受压,增强患者康复的信心----床边站立:让患者最终站起来,解除压力性溃疡形成的因素。当患者能站起来时,压力性溃疡的治疗大有希望。我们让病人坐在波浪床尾,在波浪床尾波浪起伏最高为6CM,我们总结有如下有利的方面:①长期卧床的病人,一般压力性溃疡发生在骶尾部甚至两侧的大转子部,当病人坐起时身体压力均落在了两个坐骨结节,骶尾部、两侧大转子处自然不会受压,但由于波浪不断的运动,坐骨结节处不会产生新的压疮,为压力性溃疡的治疗"腾"出了时间。②当病人坐在运动的波浪床边时,坠积性性肺炎的情况得以改善,加之拍背的护理有利于肺部感染的防治。③当病人坐在波浪床时肠蠕动加强,食欲增加有利于病人利用肠功能增加营养。④当病人能够坐起时产生了战胜疾病的信心,家属当看到病人能够坐起时也增加了配合医护人员治疗病人的信心。⑤预防和减少病人长期卧床肌肉的废用性萎缩的发生。要尽早让病人扶坐,这是治疗严重压力性溃疡的重要阶段的开始。

  3.3 波浪床课题组在长期实践中总结出长期卧床患者需注意的十大问题,称之为长期卧床的"十大并发症":① 压力性溃疡肺部感染、坠积性肺炎③营养急剧下降④病人及家属生存意识明显降低⑤肌肉废用性萎缩泌尿系感染静脉血栓形成下肢水肿⑨关节硬化⑩社会支持缺乏(8)。提出"并发症" 这个概念是为了强调这十大问题需像通常意义上的并发症一样去重视和对待。讨论"十大并发症"目的:①压力性溃疡治疗绝不单单是局部问题,大多数为全身因素与局部因素并存。②治疗压力性溃疡需同时预防和治疗"并发症",是个互相牵涉的工程系统。如果原发疾病未解决,压力性溃疡的根源就未能去除就算暂时治愈,也极易复发,达不到再次生活自理、融入社会的目标。

  3.4 1992 年,Fleischmann 将VAC应用于15 例开放性骨折的患者,观察到该方法可以有效的清洁创面并可以显着的促进肉芽组织的生长(9);美国的Argenta 和Morykwas等相继对这项技术进了临床和实验研究,并以封闭式负压53引流技术命名取得了美国食品和药物管理局(FDA)的认可,在北美和欧洲得到迅速推广。1997 年,Argenta LC 和Morykwas MJ两人报告在动物实验中发现持续负压下局部血流量迅速增加,峰值可达到基线血流的4 倍(10),同年他们还报告了300 例各类创面的治疗结果,观察到负压能较快的消除慢性水肿、增加局部血流、促进肉芽组织增生(11)。1994 年裘华德教授引进中国,并主编《负压封闭引流技术》推广此技术。国内第四军医大学唐都医院在陈绍宗教授的指导下也进了一系列的实验研究,证明了VAC能有效促进伤口的愈合。国内王彦峰(12)等用引进Fleischmann封闭负压技术方法对严重急性软组织损伤合并感染创面进了治疗,结果显示,负压组创面清洁迅速。VAC已经被应用于各类急、慢性伤口,尤其适合于压力性溃疡等慢性难愈性伤口以及不能立即进确定性外科治疗的伤口。

  实施VAC所需要的材料包括四个部分:负压源、填充材料、引流管、封闭薄膜,但由于材料的原因限制了它的推广应用。本课题组采用改进的VAC,因地制宜使用VAC材料。负压源:根据创面的不同情况选择使用中山医科大学研制的中一牌负压引流瓶,墙壁中心负压,电动吸引泵,虑到压力性溃疡都是由于组织受压引起,我们一般采用20kPa的负压。负压值需根据创面情况及引流液的量和质进调整:创面较大、坏死组织较多,引流液较浑浊、较多时使用较大的负压值,相反则使用较小的负压值。沫选择的安全性与使用:王锐(13)等对几种国产聚氨酯海绵了生物安全性评价,发现这几种聚氨酯海绵对细胞均毒性作用,材料潜在致突变性。浪床课题组采用普通的聚氨酯海绵。采用高压灭菌处理。

  在实际应用中也没有出现过敏及其他不适症状。引流管的选择:在现有的文献资料中,没有专门提到引流管的选择与使用的特殊要求。但一般的要求应该是在使用负压进抽吸的过程中管腔不塌陷、不堵塞、能保证引流通畅。在我们进负压吸引的过程中使用吸痰管及管还没有发现管腔堵塞的情况。封闭薄膜:用一次性外科手术粘贴薄膜。因地制宜取材应用VAC材料和器具治疗压力性溃疡,能促进肉芽组织生长,缩短由清创到红期的时间,促进创口的愈合。

  压力性溃疡是危及长期卧床病人生命的主要疾病之一。本课题组对20 年临床波浪床防治压力性溃疡经验临床研究总结,构建以波浪床为基础的压力性溃疡防治三层次理念的框架,系统阐述波浪床防治压力性溃疡的系统疗法压疮的病人54进系统治疗,有显着的临床疗效。创造性总结出适合压力性溃疡的治疗方法与系统治疗方案。

  参考文献:

  1.Courtney HL.Pressure ulcer prevention and magagement.JAMA,2003,289:223-226.

  2.Woodbury MG, Houghton PE. Prevalence of pressure ulcer in Canadian healthcaresettings. Ostomy wound manage,2004,50(10):22-4,26,28,30,32,34,13-8

  3.Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcerprevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract. 2007 Apr;13(2):227-35.

  4.Dale MC, Burns A, Panter L. Factors affecting survival of elderly nursing homeresidents. Int J Geriatr Psychiatry. 2001, 16(1): 70-76

  5.McInerney JA. Reducing hospital-acquired pressure ulcer prevalence through afocused prevention program. Adv Skin Wound Care. 2008 Feb;21(2):75-8.

  6.Dopiera L, Szewczyk MT, Cierzniakowska K Level of preparation for preventiveprocedures and pressure ulcer treatment in health care units from theKujawsko-Pomorski region.Adv Med Sci. 2007;52 Suppl 1:81-4

  7. 王维平,邓哲,陈林等。波浪床预防压力性溃疡的临床研究。中华物理医学与康复杂志。2005;27(7):425-427

  8. 蔡翥。 社会支持对慢性病患者身心健康的影响。 医学与哲学2006,27(3):54-56

  9.Fleischmann w, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as treatment of softtissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 1993;96(9);488-92

  10 Morykwas MJ, Argenta , Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure: A newmethod for wound control and treatment: Animal studies and basic foundation. AnnPlast Surg,1997;38(6):553

  11. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure :a new method for woundcontrol and treatment. Clinical Experience. Ann Plast Surg,1997;38(6):563-577

  12.王彦峰,陶世明,陈务民等。应用医用沫材料封闭负压引流治疗严重感染创面。中华实验外科杂志,1997; 14: 312-313

  13. .王锐,陈绍宗,李学拥等。几种国产聚氨酯海绵的生物安全性评价。 中国临床康复。2004;8(35):7964-7966

 
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(责任编辑:赖静妮)

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