39医萃系列

波浪床结合创面封闭负压引流及延期减张缝合治疗Ⅳ期压力性溃疡的临床研究

2011-8-16    王维平 邓哲 张宪芬 陈锡林 王永谦 邹秋平 李强 戴强生 宋武    
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  【摘 要】 目的 观察波浪床、创面封闭负压引流及延期减压缝合治疗Ⅳ期压力性溃疡( PU)的效果。方法 将46例符合入选标准的Ⅳ期PU患者随机分成治疗组和对照组,每组23例。2组患者在实施原发病常规治疗的基础上,治疗组采用波浪床、创面封闭负压引流及延期减张缝合进治疗,对照组采用传统疗法进治疗。每日测量PU的大小,并按压力性溃疡愈合评估表3 ( Push Tool 3. 0)评分;每周一取创面肉芽进光镜及电镜检查。结果 治疗第50天时,治疗组Push Tool 3. 0评分与对照组相比,差异有统计学意义( P <0. 01) .治疗50 d,治疗组PU的光镜及电镜下改变较对照组明显改善。结论 波浪床结合创面封闭负压引流及延期减张缝合可加速PU愈合,改善其光镜及电镜下改变。

  【关键词】 波浪床; 压力性溃疡; 治疗

  The clin ica l effects of a lterna ting pressure relief bed ma ttress in preven tion of pressure ulcer

  WANG W eiping, DENG Zhe, ZHANG X ianfen, CHEN X ilin, WANG Yongqian, ZOU Q iuping, L I Q iang, DA I Q iangsheng, SONG W u.Departm ent of Em ergency, The First Aff iliated Hospital, Sun Yatsen University, Guangzhou510080, China

  【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of alternating p ressure relief bed mattress in the p re2vention of p ressure ulcer ( PU) , and to exp lore the bestmethod for app lication of the bed. Methods Three hundredand 28 inpatients were divided into four group s randomly: 3 experiment group s and a control group. On the basis ofroutine treatment of each inpatient, the patients in the 3 experiment group swere kep t in alternating p ressure relief bedmattress and were turned every 2, 4 or 6 hour ( experiment group s 1, 2 and 3) , respectively. The patients in the con2trol group were turned every 2 hour and kep t in the standard hosp ital beds with standard sponge mattress of 9mmthick. All the patientswere observed every 2 hours and the incidence of PU was recorded. Results The incidenceof PU at the end of the firstweek in experiment group s 1 and 2 decreased markedly and were significantly lower thanthat of the control group ( P < 0. 05)。 Both the incidence of PU at the end of the second week in both experimentgroup s 1 and 2 decreased markedly and were significantly lower than that of the control group (P < 0. 05)。 Conclu2sion Combination ofkeep ing the high risk patients in alternating p ressure relief bed mattress and turning them onceevery 4 hour can not only effectively p revent PU, but also save the time spent on turning, reduce the disturbance tothe patient′s rest and sleep.

  【Key words】 Alternating p ressure relief bed mattress; Pressure ulcer; Treatment

  压力性溃疡(p ressure ulcer, PU)是卫生保健机构所面临的共同难题[ 1 ] .它导致医疗费用增加与住院时间延长,影响患者生存质量与康复能力,并可导致死亡及其他多种并发症。PU 的治疗方法很多,但治疗Ⅲ、Ⅳ期等深度PU的有效方法不多,皮瓣转移等手术虽可提高愈合速度及愈合率,但单纯的手术治疗因未从根本上去除PU 发生的病因而出现较高的复发率[ 2 ] .我们在前期验证波浪床预防PU 效果的基础上[ 3 ] ,于2003年5月至2005年3月进一步对波浪床结合创面封闭负压引流及延期减张缝合治疗Ⅳ期PU的效果进了临床研究,现报道如下。

  资料与方法

  一、病例选择标准入选标准: ①Ⅳ期PU; ②PU横径< 10 cm.

  二、一般资料随机选取2003年5月至2005年3月入住中山大学附属第一医院急诊科观察区、急诊重症监护室及神经内科的Ⅳ期PU 患者(入院前已有) 46 例,其中男26例,女20例;年龄46~92岁,平均68岁;原发病为脑血管病遗症32 例,创伤截瘫5 例,慢性充血性心衰4例,慢性呼吸衰竭3例,多发性损伤2例;压力性溃疡愈合评估表3 ( p ressure ulcer scalefor healing, Push Tool 3. 0) [ 4 ]评分为( 14. 43 ±1. 24 )分。将46例患者随机分成治疗组和对照组,每组23例,组间原发病种构成、年龄、性别、Push Tool 3. 0评分及B raden[ 5 ] 评分比较, 差异统计学意义( P >

  0. 05) .

  三、干预措施2组患者在实施原发病常规治疗的基础上,分别进以下干预。

  1、治疗组:应用波浪床、创面封闭负压引流及延期减张缝合疗法。患者卧于波浪床及标准海绵垫(聚乙烯海绵,厚度为10 cm)上,每4 h翻身1次。波浪床使用方法,采用自动模式,即开机2 h自动停机0. 5 h,再自动开机、停机,循环反复。帮助患者翻身的护士护工都经过正规培训,如病情允许,翻身主要采用3 种卧姿,即仰卧位、30°及90°侧卧位,侧卧位通过在背腰部垫枕来实现和维持,双膝间加垫枕,尽量不使PU部位受压。创面封闭负压引流,即将引流管带侧孔的一端插入海绵,相继用单层纱布、海绵覆盖创面,外面用透明贴膜将创面及其周围完全封闭,引流管另一端经皮下另戳孔引出接负压引流瓶[ 6 ] ,引流持续至创面清洁、肉芽健康。清除过长肉芽及切除创缘内翻的上皮覆盖以,施以延期减张缝合,如创面直径> 2 cm,则距创缘5 cm左右施以深至深筋膜的褥式减张缝合,另加创面全层间断缝合,如创面直径< 2 cm,则直接施以创面全层间断缝合。

  2、对照组:应用传统疗法,即患者卧于医院标准床及标准海绵床垫上,每2 h 翻身1 次与常规换药处理。

  每日测量2组患者PU的大小并按Push Tool 3. 0评分,每周一取创面肉芽光镜及电镜检查。

  四、统计学分析采用SPSS 11. 5统计软件进统计学分析,组间Push Tool 3. 0评分比较用独立样本t检验, P < 0. 01为差异有统计学意义。

  结果

  一、Push Tool 3. 0 评分第50天时,治疗组有1例患者PU愈合。2组患者治疗前、治疗第50天Push Tool 3. 0评分情况如表1所示。

  二、光镜下PU的改变光镜下PU的改变见图1~4,早期Ⅳ期PU表面组织成分溶解,组织结构不清,细胞成分以炎症细胞为主,随才逐渐出现成纤维细胞和新生血管,炎症细胞逐渐减少。早期的血管内皮细胞明显肿胀,治疗治疗组PU的新生血管内皮细胞肿胀已明显减退,管腔增大,而对照组PU的新生血管内皮细胞仍可看到明显的肿胀。此外,治疗第50 天时,治疗组PU的新生血管数目明显多于对照组。

  三、电镜下PU的改变电镜下PU的改变如图5~8所示,早期及对照组治疗1个月PU的成纤维细胞出现典型的线粒体肿胀、嵴断裂和内质网空变,并且炎症细胞的细胞器肿胀也很常见,成纤维细胞核膜破裂、染色质分坏死现象也不少见。此外,早期及对照组治疗1个月PU的胶原纤维束呈断裂改变,而治疗组经治疗1个月的成纤维细胞细胞器肿胀胶原纤维的断裂明显要轻于同期的对照组。

  讨 论

  PU发生的根本原因为局部长时间受压,因此每2 h翻身1次是有效防治PU的措施并成为PU患者的护理常规。但此法的劳动强度和工作量大且效率低,于是便产生了多种PU防治设施和器具,如各类气垫和床。气垫虽价格便宜,但防治PU效果差;床多由国外引进,防治效果虽较好但价格昂贵。针对这种状况并结合我国国情,我们研制了波浪床来防治PU.

  波浪床可以有效预防PU的发生,为治疗PU赢得时间。但对于Ⅲ、Ⅳ期PU直接治疗作用,所以我们对本研究中的Ⅳ期PU患者采用了波浪床加创面封闭负压引流及延期减张缝合疗法。

  创面封闭负压引流不同于传统负压引流方法,是在负压基础上密封创面,引流管被医用沫敷料包裹而不与创面组织直接接触,因而具有以下突出特点: ⑴负压作用均匀、广泛、有效; ⑵渗出物由医用沫过滤,不易堵管; ⑶创面封闭可阻挡外来细菌; ⑷创面的湿润环境可减轻患者痛苦并利于创面愈合。其机制包括增加局部血流、消除局部水肿、减少创面渗液的积聚、抑制创面细菌生长、促进细胞增生肉芽组织生长、保持创面及创周组织的湿润环境、调节胶原酶及明酶活性及减轻创伤免疫抑制等多个方面的综合作用[ 7 ] .

  PU常见部位(如骶部、股骨大转子等)的软组织较少,局部皮肤可移动性差,发生PU尤其是Ⅲ、Ⅳ期PU局部组织缺损难以直接缝合,如勉强缝合则会因伤口张力过大而致局部缺血坏死。故目前对于Ⅲ、Ⅳ期的治疗多采用皮瓣或肌皮瓣转移的方式[ 6 ] .该治疗方式的短期效果较好,但创伤较大。我们发现,虽然骶部和大转子处局部软组织较少,沿身体长轴方向的皮肤移动性差,但其两侧却有大量沿身体长轴垂直方向移动性较好的皮肤软组织。因此,我们采用延期缝合与减张缝合(与身体长轴垂直方向的水平褥式减张)相结合的方法来治疗PU.延期主要针对PU是一种慢性又多合并有感染的伤口,而减张是针对局部皮肤软组织缺损而言。我们将此法称为延期减张缝合法。该法与波浪床和创面封闭负压引流相结合,可以达到如下目的:波浪床可解决压力问题,为PU愈合赢得时间;创面封闭负压引流则促进肉芽健康生长、形成清洁健康的创面,为延期减张缝合创造时机;而适当时机的延期减张缝合则加速了创面的愈合。

  正常的创伤愈合过程包括凝血、炎症、增生及重塑等4个过程。PU的愈合表现为一种慢性过程,其愈合没有上述的明显分期。本研究表明,治疗组PU的创面肉芽健康程度、创面分泌物、创面上皮化速度及Push Tool 3. 0评分都明显优于同期的对照组PU.

  Vande Berg等[ 8 ] 观察到人类PU 典型光镜改变为:溃疡水肿,炎症细胞(中性粒细胞和巨噬细胞为主)浸润,成纤维细胞空化、呈各种退化的状态或坏死,基质纤维蛋白结构疏松及毛细血管堵塞或管腔变窄。

  本研究显示,治疗50 d,与对照组相比,光镜下治疗组PU的新生血管数量增多、血管内皮细胞肿胀明显减轻、炎症细胞明显减少及胶原纤维量明显增多、粗且规则。

  电镜下PU的表现为[ 8210 ] :在溃疡边缘区域,细胞间基质呈现广泛的溶解。可看到成纤维细胞和巨噬细胞的碎,核膜常消失,染色质分。血管内皮细胞覆盖欠连续,中性粒细胞和血小板常见。毛细血管管腔因内皮细胞肿胀而堵塞。成纤维细胞和巨噬细胞细胞器空化和线粒体肿胀、其活性有限。

  在我们的电镜标本中,早期及对照组PU治疗第50天时,成纤维细胞的线粒体肿胀、嵴断裂,内质网空变以及炎症细胞的细胞器肿胀说明成纤维细胞和炎症细胞功能受损,并且也存在较多的成纤维细胞坏死现象。此外,早期及对照组治疗第50天时, PU的胶原纤维束呈断裂改变,而治疗组治疗第50天时的成纤维细胞细胞器肿胀胶原纤维的断裂明显要轻于同期的对照组PU.说明经波浪床综合疗法治疗,成纤维细胞功能及胶原成熟度较对照组明显改善。

  我们认为,波浪床虽直接治疗PU的作用,但它能将持续压力变成动态循环压力,以防止新PU 的出现。

  参 考 文 献

  1 Courtney HL. Pressure ulcer p revention and magagement. JAMA, 2003,289: 2232226.

  2 Allman RM, Goode PS, BurstN, et al. Pressure ulcers, hosp ital com2p lications, and disease severity: impact on hosp ital costs and length ofstay. AdvWound Care, 1999, 12: 22230.

  3 王维平,邓哲,陈林,等。 波浪床预防压力性溃疡效果的临床研究。 中华物理医学与康复杂志, 2005, 27: 4252427.

  4 StottsNA, Rodeheaver GT, ThomasDR, et al. An instrument to mea2sure healing in p ressure ulcers: development and validation of the p res2sure ulcer scale for healing ( PUSH) . J Gerontol A Biol SciMed Sci,2001, 56: 7952799.

  5 Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility of the Braden scale for Predic2ting Pressure Sore Risk. Decubitus, 1989, 2: 44246, 50251.

  6 Brem H, Lyder C. Protocol for the successful treatment of p ressure ul2cers. Am J Surg, 2004, 188: 9217.

  7 MorykwasMJ, Argenta LC, Shelton2Brown EI, et al. LC. Vaccum2assis2ted closure: A new method for wound control and treatment: Animalstudies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997, 38: 553.

  8 Vande Berg JS, Rudolph R. Pressure ( decubitus) ulcer: variation inhistopathology---a light and electron microscope study. Hum Pathol,1995, 26: 1952200.

  9 董书雄,陈仁春,殷圣银,等。 应用肌皮瓣转移修复骶部褥疮。 中华显微外科杂志, 2002, 25: 3032304.

  10 徐尔真,周爱莲,黄莤华,等。 创伤愈合中表皮再生机理的研究Ⅰ:人创面肉芽的光镜电镜观察。 中国中西医结合外科杂志, 1996, 2:65267.

 
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(责任编辑:赖静妮)

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