39医萃系列

波浪床预防压力性溃疡的临床研究

2011-8-17    王维平 邓哲 陈锡林 张宪芬 王永谦 李强 戴强生 宋武    
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  【摘 要】 目的 观察波浪床对高危患者压力性溃疡( PU)发生的预防作用,探索波浪床的最佳临床使用方法。方法 328例符合入选标准的住院患者随机分成对照组和实验第1, 2, 3组。在常规治疗基础上,对照组采用卧医院标准床及标准海绵床垫(厚9 cm)上,加以每2小时的翻身;实验第1, 2, 3组采用卧波浪床并分别加用每2, 4, 6小时翻身的方案。每2小时对患者的PU发生情况进评估并作好记录。结果 入院第1周第1, 2组Ⅰ度以上PU的发生率减少,与对照组比较,差异有统计意义( P < 0. 05) .第2周第1, 2组Ⅰ、Ⅱ度以上PU的发生率亦减少,与对照组比较,差异有统计学意义( P < 0. 05) .结论 波浪床+ 4 h翻身的方案可以有效预防PU的发生,并且可节约护理翻身时间、减少对患者休息和睡眠的干扰;用Ⅱ度以上PU的发生率来评价PU预防效果可能比用Ⅰ度以上PU的发生率更准确。

  【关键词】 波浪床; 压力性溃疡; 预防

  The clin ica l effects of a lterna ting pressure relief bed ma ttress in preven tion of pressure ulcer

  WANG W eiping, DENG Zhe, CHEN X i2lin, ZHANG X ian2fen, WANG Yong2qian, L IQ iang, DA IQ iang2sheng, SONGW u. De2partm ent of Em ergency, The First Aff iliated Hospital, Sun Yat2sen University, Guangzhou 510089, China

  【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of alternating p ressure relief bed mattress in the p re2vention of p ressure ulcer ( PU) , and to exp lore the bestmethod for app lication of the bed. Methods Three hundredand 28 inpatients were divided into four group s randomly: 3 experiment group s and a control group. On the basis ofroutine treatment of each inpatient, the patients in the 3 experiment group swere kep t in alternating p ressure relief bedmattress and were turned every 2, 4 or 6 hour ( experiment group s 1, 2 and 3) , respectively. The patients in the con2trol group were turned every 2 hour and kep t in the standard hosp ital beds with standard sponge mattress of 9mmthick. All the patientswere observed every 2 hours and the incidence of PU was recorded. Results The incidenceof PU at the end of the firstweek in experiment group s 1 and 2 decreased markedly and were significantly lower thanthat of the control group ( P < 0. 05)。 Both the incidence of PU at the end of the second week in both experimentgroup s 1 and 2 decreased markedly and were significantly lower than that of the control group (P < 0. 05)。 Conclu2sion Combination of keep ing the high risk patients in alternating p ressure relief bed mattress and turning them onceevery 4 hour can not only effectively p revent PU, but also save the time spend on turning, reduce the disturbance tothe patient′s rest and sleep.

  【Key words】 Alternating p ressure relief bed mattress; Pressure ulcer; Prevention

  压力性溃疡(p ressure ulcer, PU)又称压疮,是身体骨突部位受长时间压力作用导致血流受阻而产生的组织坏死[ 1 ] .在美国PU的总患病率为14. 8% ,医院内PU的患病率为7. 1%[ 2 ] .PU的发生可使患者的平均住院费用增加2 倍、平均住院时间从12. 8 d增加至30. 4 d[ 3 ] .此外, PU还可影响患者的生活质量、康复能力并增加医疗、护理负担。

  绝大多数的PU是可以预防的,及时解除压力、对高危患者施以有效的预防措施是防治PU 的关键环节[ 4 ] .防治PU的方法众多,至少每2 h翻身1次的方法被认为是有效的防治措施,并已成为PU 高危患者的护理常规,但此法的劳动强度和工作量大且效率低,于是便产生了各式各样的防治PU设施和器具,即各类气垫和床。气垫虽价格便宜但防治PU效果差; PU防治床多由国外引进,防治效果虽较好但价格昂贵。

  我们自20世纪80年代末开始PU防治设施---"波浪床"(专利号: 92222239. 8)的研究,该床首创以机械"波浪"来防治PU,已投入使用并经数十次改进,造价较低。2002年10月至2004年3月,我们对该床预防PU的效果进了随机对照临床研究,现报道如下。

  资料与方法

  一、病例选择标准入选标准: ①入院时PU; ②住院时间> 2周; ③Braden评分< 17分(评分细则见表1,总分低于17分为PU高危患者) .

  二、一般资料入选的患者为2002年10月至2004年3月期间在中山大学附属第一医院神经内科住院患者、内科重症治疗病房(medical intensive care unit, M ICU)和急诊ICU患者,共328 例,其中男172 例,女156 例; 年龄38~95岁,平均年龄62. 7岁;脑梗死116例,慢性充血性心衰60例,脑出血45例,慢性呼吸衰竭38例,蛛网膜下腔出血36例,重度创伤20例,格林2巴利综合征13例。B raden评分平均为13. 2分。

  三、分组及干预措施将328例入选病例随机分成4组,即对照组和3个实验组,每组82例, 4组的性别、年龄构成、病种构成及Braden 评分比较, 差异统计学意义( P >

  0. 05) .各组患者除实施常规诊疗措施以外,分别进以下干预。

  11对照组:患者卧于医院标准床及标准海绵床垫(聚乙烯海绵厚9 cm)上,加以每2小时1次的翻身。

  21第1 组:患者卧于波浪床上,加以每2 小时1次的翻身。

  31第2 组:患者卧于波浪床上,加以每4 小时1次的翻身。

  41第3 组:患者卧于波浪床上,加以每6 小时1次的翻身。

  波浪床使用方法:采用自动模式,即开机2 h自动停机0. 5 h,再自动开机,循环反复。负责为患者翻身的护士护工都经正规培训,如病情允许,翻身主要采用2种卧姿,即平仰卧位和30°侧卧位,通过于背部垫枕来实现和维持。每2小时对患者全身各个部位进检查,以观察有PU发生。

  四、PU分度标准采用美国国家压力性溃疡顾问小组的分度标准[ 5 ] : Ⅰ度为持续性红斑,压之不褪色,但表皮完整;Ⅱ度为皮肤部分受损,可累及表皮、真皮或两者均累及,表现为水疱、擦伤或浅火山口状; Ⅲ度为皮肤全层丧失,并累及皮下组织,但不超过深筋膜,表现为深火山口状,伴/不伴邻近组织受累; Ⅳ度为皮肤全层受损,并广泛组织破坏,累及肌肉、骨骼或支持结构(如肌腱、关节囊)等,可合并窦道形成。

  五、统计学分析采用SPSS 11. 5统计软件进统计学分析,组间PU发生率比较用?2 检验, P < 0. 05为差异具有统计学意义。

  结 果

  因为不习惯卧波浪床,第1和第3组中分别有3例和5例患者于第1周退出,对照组和第2组各有2例于第2周自退出,在统计分析中予以剔除。最符合入选标准并顺利完成实验全程的病例共316例,其中对照组和第1~3组分别为80, 79, 80, 77例。各组入院1周及2周PU发生情况如表2、表3所示。

  表2显示,入院第1周第1, 2组Ⅰ度以上PU的发生率与对照组相比, 差异具有统计学意义( P <0. 05) .表3显示,第2周第1, 2组Ⅰ、Ⅱ度以上PU的发生率与对照组相比较,差异均具有统计学意义( P < 0. 05) .第3组入院第1, 2周Ⅰ、Ⅱ度以上PU的发生率与对照组相比较,差异均统计学意义。

  讨 论

  发生PU的外部原因为垂直压力、摩擦力、剪切力和潮湿,其中垂直压力是首要原因。PU最常见于骨突部位(如骶部、踝部、坐骨结节、肘部、枕部和肩胛部等) ,多发于老年患者、活动受限(如骨折)者、ICU 住院者以及神经系统病损者。

  长期卧床使患者骨突部组织持续受压,受压组织内血管闭塞而出现皮肤苍白。此时如通过翻身或使用减压设施去除压力,毛细血管出现过度充血反应而皮肤呈鲜红色,即反应性充血,是血管闭塞的正常保护性反应。此期可称为间歇性红斑,是PU形成的警告信号。

  如果压力不予以解除,则会呈现持续性红斑红斑区组织变硬并且皮温增高,区内毛细血管内有微血栓形成、细菌和代谢产物积聚。这时Ⅰ期PU即已形成,此种损害仍然可以通过应用适当的减压措施(如翻身或使用适当的减压设施)来缓解压力,从而逆转组织损伤。如果压力持续存在,皮肤将会出现破损,并继而累及皮下组织、肌肉、骨及关节,受累面积也逐步增大[ 6 ] .

  预防PU的目的在于减少患者和床支持面(如床垫)之间的压力和/或作用时间,可通过每2小时1次的常规手工翻身来实现,也可通过各种减压设施(如各种气垫和气悬浮床等)来实现。这些设施多难以在预防PU的效果和使用价格两方面达到合理的平衡。

  此外,此类设施的设计出发点仅放在将患者的体重尽可能地平均分配于床支持面上,其缺陷在于未注意到患者发生PU的最根本原因是缺乏运动。

  波浪床[ 7 ]通过床面上10多条条板有规律地上下起伏,产生自床尾向床头运动的多组"波浪",使人体与床面接触部位不断变换,将背部任一特定部位所受的持续压力变成间歇性压力。这些"波浪"与人体背部的生理曲线基本一致,其高低可以调节。该床的床垫是一种疏孔海绵海绵可降低床面的硬度而减低压力的作用强度。此外,有微风吹向床面,可以保持患者背部干燥。该床在国际上首次提出用一张一弛的机械"波浪"来缓解产生PU的三大力学因素---持续性压力、摩擦力、剪切力的作用。再加上安装于床底的风扇能起到去湿作用,从而从根本上解决了PU 发生的四大外部原因。"波浪"形式的被动运动对于长期卧床、活动受限者尤为重要。机械"波浪"还有促进血液循环、按摩深层组织和脏器的作用。

  本研究中第3组患者入院1周及2周Ⅰ、Ⅱ度以上PU的发生率与对照组相比较差异统计学意义,说明6 h翻身+波浪床方案预防PU的效果尚不能令人满意。但第1, 2组患者入院1周及2周Ⅰ度以上PU发生率,明显低于对照组, 2 周Ⅱ度以上PU的发生率亦明显低于对照组,说明波浪床有预防PU的作用。同时也提示了波浪床结合4 h的翻身可有效预防PU的发生。

  每4小时1次的翻身明显减轻了护理人员的劳动强度。有人曾对不同的翻身方案作过计算[ 8 ] :按每翻身一个患者平均需3. 5 min计,若将每2小时翻身变为每4小时翻身,则一天就可在一个患者身上节约翻身所耗的时间21 min;若一个病房有10个PU高危患者,则每天可节约翻身时间3. 5 h.此外,减少翻身次数对患者夜间睡眠的干扰会减少,事实上,有些患者认为2 h一次的翻身对患者本人也是一种负担。

  各组中,尤其是对照组和第3组中Ⅰ度PU的发生率较高(对照组第1, 2 周分别为11. 25%、8. 75% ,第3组则分别为12. 99%、14. 29% )可能与以下原因有关: ①Ⅰ度PU发生快,可能消失也快,一部分有可能在被检查到之前已经消退; ②局部充血变成红斑,为局部组织对受压所致缺血的一种保护性反应,可能相当一部分Ⅰ度PU是一种临界病理状态。这部分Ⅰ度PU虽然在检查当时可表现为不褪色的红斑,但在压力缓解一段时间消失; ③部分Ⅰ度PU并不是由压力和剪切力等力学因素引起,而是由大、小便的浸渍所致。因此,在选用评价PU预防效果指标时,用Ⅱ度以上PU的发生率比用Ⅰ度以上PU的发生率可能更准确。

  我们认为:波浪床+ 4 h翻身的方案可以有效预防PU的发生,并且可节约护理翻身时间、减少对患者休息和睡眠的干扰。用Ⅱ度以上PU的发生率来评价PU预防效果可能比用Ⅰ度以上PU的发生率更准确。

  参 考 文 献

  1 Lyder CH. Pressure ulcer p revention and management. JAMA, 2003, 289:223-226.

  2 Amlung SR, MillerWL, Bosley LM. The 1999 National Pressure UlcerPrevalence Survey: a benchmarking app roach. Adv Skin Wound Care,2001, 14: 2972301.

  3 Allman RM, Goode PS,Burst N, et al. Pressure ulcers, hosp ital comp lica2tions, and disease severity: impact on hosp ital costs and length of stay.

  AdvWound Care, 1999, 12: 22230.

  4 Scott F, Butler M. Easing the p ressure for hip fracture patients. NursTimes, 1995, 91: 30231.

  5 Brem H, Lyder C. Protocol for the successful treatment of p ressure ul2cers. Am J Surg, 2004, 188 (1A Supp l) : 9217.

  6 Halfens RJ, Bours GJ, Van AstW. Relevance of the diagnosis′Stage Ⅰp ressure ulcer′: an emp irical study of the clinical course of stage Ⅰ ulcersin acute care and long2term care hosp ital populations. J Clin Nurs, 2001,10: 7482757.

  7 王维平,李旭,李侠,等。 介绍一种可调式多功能波浪床。 中国危重病急救医学, 2001, 19: 541.

  8 Xakellis GC, FrantsR,LewisA. Cost of p ressure ulcer p revention in long2term care. J Am Geriatr Soc, 1995, 43: 4962501.

 
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(责任编辑:赖静妮)

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