39医萃系列

压力性溃疡的预防与“波浪床”

2011-8-18    邓贱晚 王维平    
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  摘要 压力性溃疡(PU)的发生与众多危险因素有关,持续压力、剪切力、磨擦力及潮湿四大外因是在其发病中起主要作用,而持续压力的存在是导致PU的关键因素。95%的PU是可以预防的,如在其形成过程中及时去除外因则可以起到有效的预防和治疗作用。减压设施在PU防治中起了关键作用,分为三类。"波浪床"通过在国内外首创机械"波浪"形式规律改变人体与床面的接触部位、把任一身体接触部位的持续压力变成间歇压力,并同时解决了导致PU的四大外因,从理论和临床都显示出其肯定的PU防治作用。该床适用于各类PU高危病人和临床各期PU患者,与普通病床及其他类型的减压床相比,有独特的优势并适合中国国情,值得在临床上推广。

  关键词 波浪床(Multi-wave Bed);压力性溃疡(Prec~ure I51cer);预防(prevention)

  压力性溃疡(又名"褥疮";Decubitus ulcer,pressure ulcer;下文简称PU)一直是所有卫生保健机构所面临的共同难题?.PU的高患病率和高额治疗费用使得人们对其认识逐渐提高,除护理人员以外,越来越多的其他卫生保健人员包括临床医生也对PU的防治产生了兴趣拉 .95%的PU是可以预防的,及时解除PU危险因素、对高危患者施以有效的预防措施是褥疮预防的关键环节。本文将介绍PU的危险因素、发展过程、逆转时机及预防设施,并重点介绍了中山大学自主研制、符合中国国情、集防治于一身的"波浪床".

  1.PU发病情况及重视程度西方国家PU的患病率为5~15%?,美国活动受限的住院病人住院9天的PU发病率为12.7% 引,荷兰ICU及老年病房中PU患病率分别高达28.7%和39%[引。美国每年用于治疗PU的费用高达l3亿美元 ;PU的发生可使患者平均住院费用增加2倍、平均住院时间从12.8天增加至30.4天 引。由此可以看出,PU的发生导致费用增加、住院时间延长,此外,还可影响患者生活质量、康复能力并增加医疗、护理负担。欧美国家尤荷兰和比利时十分重视对PU的防治、定期开展全国性的PU流病学调查并制订全国性的Pu防治指南 .与西方国家相比,我国对于PU的重视程度和防治尤其是预防力度尚有待提高。

  2.PU的危险因素文献中所提到的PU发病危险因素多达100多种?,可分为外因和内因两类:

  2.1 外因:在PU的危险因素中,外因起主要作用,其中压力是根本原因。外因主要包括压力、摩擦/剪切力及潮湿。

  2.1.1 压力(compressive pressure)是指垂直施加于组织的力。当压力高于毛细血管压时,将会使毛细血管和淋巴管内液体流速降低,导致组织营养和供不足、代谢废物堆积。既往认为32mmltg是引起PU的最低极限,由于此压力是在开放的指端动脉毛细血管上测得而不具有说服力:完整的动脉毛细血管有自我调节功能而平均压力达47mmHg;持续压力下,小动脉在60nm~g时可维持血流持续稳定,在70mmHg以上则维持不到1分钟[9。如果是周期性间歇压力作用,在压力高达170mmHg时,组织结构特性尚没有明显的损害。

  2.1.2 剪切力(shear)是与组织平的作用力。当身体呈卧位达30~以上时,皮肤和浅筋膜因与椅或床垫有较高的摩擦系数保持原位,深层组织由于重力作用而下移,这样就在两层之间出现剪切力。另外,在病人未全离开床面时进平移也会产生剪切力。

  剪切力可以加重垂直压力的损害:剪切力可致皮下血管拉伸、扭曲甚至可能撕裂从而加重坏死。在足够的剪切力存在情况下,只需单独垂直压力作用情况下一半的垂直压力就可导致血管闭塞。剪切力不能离开垂直压力单独起作用,是压力作用效应中不可分割的一部分。

  压力和剪切力在PU形成中的作用由作用强度和时间决定。压强很大程度上取决于床支持面的硬度,软的床面可将力重新分布于较大的接触面上而降低压强。压力强度的影响因素有:床支持面的硬度、体位、体形(胖瘦程度)和医疗或护理干预;对剪切力强度产生影响的有:床支持面的硬度、体位皮肤潮湿软化程度和摩擦力大小。而活动能力和活动度、对疼痛的感知和反应能力、医疗或护理干预等对两种力的作用时间都产生影响。

  2.1.3 潮湿(moisture)可由大小便失禁引起,也可因不透气的床垫致汗液和不感蒸发的水蒸气积聚导致。潮湿环境有利于细菌的繁殖、可使皮肤软致屏障功能减退,粪便中含有大量细菌,这些都是导致PU发病和加重的因素。潮湿还可增加摩擦系数,导致摩擦力和剪切力增加。二者可使皮肤角质层受损、丧失及皮下组织的撕裂;而磨损处的渗出可引起局部与床单的粘连,进而又增加摩擦、剪切力。

  2.2 内因:主要包括病人活动量下降、大小便失禁、感觉功能受损、意识障碍营养不良低蛋白血症淋巴细胞计数减少、消瘦及营养摄入不足)、年龄大于75岁、中风截瘫或四肢瘫、痉挛、帕金森氏病、骨折糖尿病、全身性感染及原有PU等。

  其中病人活动量是内因中的第一要素,因对于卧床病人来说,活动量减少了才会有局部过度受压情况的存在。活动受限者如脊髓损伤、老年、矫形外科手术、严重烧伤病人及ICU收治患者等都是PU的高危患者。

  3.PU形成过程与压力的关系及逆转时机PU是身体任何部位受长时间过度压迫而产生的皮肤软组织损害。PU最常发生于骨突部位如骶部、坐骨结节部、股骨大粗隆部、踝部、跟部及肘部等处。按其严重程度可分为Ⅳ期,如致病因素不去除,损害可从表皮到皮下组织、肌肉甚至破坏骨和关节,严重者可继发感染,引起败血症而导致生命危险。

  PU发展过程如下:病人活动能力、程度的下降使骨突部组织持续受压,受压组织内血管闭塞而出现皮色苍白。此时如通过翻身或使用减压设施去除压力,毛细血管出现过度充血反应而呈鲜红,即反应性充血,是血管闭塞的正常保护反应。此期可称为问歇性红斑,是PU形成的警告信号。

  如果压力不予以解除,则会呈现持续性红斑红斑区组织变硬并且皮温增高,区内毛细血管内有微血栓形成、细菌和代谢产物积聚。这时工期Pu即已形成,此种损害仍然可以通过应用适当的减压设施来逆转。此时如不进翻身或使用适当的减压设施缓解压力,皮肤破裂将难以避免 .

  如果压力持续存在,皮肤将会出现破损,并继而累及皮下组织、肌肉、骨及关节,受累面积也逐步增大。呈慢性病变的PU单纯依靠压力的解除将不能直接逆转其损害,但压力解除设施必不可少,它可使血流增加、促进PU愈合并防止伤口进一步扩大。从这种意义上来说,压力的解除还可对PU产生治疗作用。

  4.预防措施临床发现的PU中,间歇性红斑和持续性红斑几乎占半数。早期干预和适当的处理能中止PU进展并促进愈合,因此及时对PU高危病人及早期的PU患者实施预防很重要。

  美国医学指导协会推荐的预防措施包括:(1)风险评估以评估PU发病的危险度;(2)减压措施:①应用减压设施如气囊垫和减压床等、②勤翻身、③应用体位维持设施如垫枕等;(3)营养评估和补充;(4)皮肤护理;(5)处理大小便失禁[1 .

  减压设施在PU防治中起了关键作用n引,按动力学可分为为静态和动态两类,美国公共医疗保险和医疗补助服务中心将其分成三类?:第一类为静态不耗电类,包括气囊床垫、垫、水囊垫和海绵垫等,适用于Pu风险低的患者;第二类为简单的动态耗电类,包括交替充气床垫和微气流喷气气囊床垫,适用于中、重度PU发病风险者或已有全层皮肤损害的PU患者;第三类为复杂的动态耗电类,主要包括微粒气流悬浮式康复床,适用于难愈性Pu及躯干多发性PU患者。按压力缓解作用的大小,又可分为减压类(pressure-reducing)和解压类(pressure-relieving),前者包括第一、二类,仅能对Pu起预防作用;者包括第三类,减压效果好,不仅可起预防作用,还可治疗作用 。

  国外的减压设施中,第一类设施价格相对便宜,但减压效果差、使用寿命短而且随着使用时间的延长减压效果降低。两类设施都由流动空气产生解压效应,第二类解压效果亦较差,第三类解压效果较好但价格昂贵。它们各有自己的致命弱点:交替充气床垫有容易损坏漏气,微气流喷气气囊床难以维持半卧位,悬浮床易致患者脱水、半卧位不易维持、不便于床边操作、难以维修、易潴留和大小便失禁所产生的臭气H .

  5."波浪床"对PU的防治作用国内使用最多的是气囊垫和交替充气床垫,减压效果差。而进口减压设施又存在价格昂贵、维修困难及其它诸多缺点。鉴于目前国内外Pu防治病床研制方面存在的诸多问题,中山大学自主设计了符合中国国情、防治PU效果满意的“可调式多功能波浪治疗床”,简称“波浪床”[16]。其主要结构和原理为:通过床面上lO多条条板的上下规律起伏,产生自床尾向床头运动的多组"波浪",使得人体与床面接触部位不断变换,将背部任一特定部位所受的持续压力变成间歇性压力。这些“波浪”与人体背部的生理曲线基本一致,其高低可以调节。该闯的床垫是一种疏孔海绵海绵可降低床面的硬度而减低压力的作用强度。此外,有微风吹向床面,从而可以保持患者背部干爽并有专门的吹风加热装置。

  该床的先进性在于:利用运动的偏心轮组解决了用机械形式产生“波浪”、使受压点不断变换的难题,在国际上首次提出用机械"波浪"的方式来缓解PU产生的三大力学因素--持续性压力、摩擦力、剪切力。再加上微风的去湿作用,从根本上解决了PU发生的外部原因。相对于国外减压设施利用气流浮动或充放气形式而达到受压点转移的目的,机械"波浪"形式作用更可靠。而且该床的所有配件都可国产化,维修简单,使用寿命长,价格上远低于国外能起相同疗效的产品,更适合于在国内推广和应用。

  “波浪”形式的被动运动对于长期卧床、活动受限者尤为重要。机械"波浪"在缓解三大力学因素、促进血液循环的同时,对深层的组织和脏器也有按摩作用,从而对防治肺部感染、预防废用性肌肉萎缩、促进各内脏器官的代谢亦有益处。这种“波浪”是由多根板条缓慢均匀的规律起伏形成,所以由“波浪”本身产生的摩擦力与剪切力极微小。间歇性压力可使组织可耐受的压力强度和作用时间延长,因而可以减少护理翻身的工作量,并可减少因手工翻身而对病人的干扰和翻身过程中对患者背部的可能损伤。

  该床设有自动床头起落架,通过按键操作可调节半卧位的角度。床本身所产生的噪音小于55分贝。此外,可拆卸的头脚两侧床栏、旋转式的左右双侧床栏、床底带有脚轮等使得床的移动和床旁心复苏等各种医疗操作方便。

  经中山大学第一附属医院多个临床科室近千例Pu高危患者的临床验证,预防PU有效率达93%以上。

  总之,“波浪床”从理论和临床上都显示出肯定的PU防治作用,适用于各类Pu高危病人和临床各期PU患者。而且病人感觉舒适、护理工作量减少、操作简单,与普通病床及其他类型的减压垫或减压床相比,有独特的优势并适合中国国情,值得在临床上推广。

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(责任编辑:赖静妮)

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